|
Panagiota
Мне тут нравится
Зарегистрирован:Октябрь 2010
Сообщений: 356
Географическое положение: западная евро...
Пол: НЕ УКАЗАНО
|
Re: Девчонки помолитесь...
Ф. Пензел
Как я лечу ОКР
Мысли убийцы: лечение обсессий, связанных с насилием
Навязчивые мысли, мучающие ОКРщиков могут быть самыми разнообразными по своему содержанию, но у них есть общие черты. Мысли, как правило, неприятные, ОКРщик испытывает постоянные сомнения, часто - чувство вины, порой страх сойти с ума, и тревога, сильная тревога. Хотя все формы ОКР могут быть очень мучительными, и отравлять жизнь несчастного ОКРщика, одна из наиболее тяжело переносимых форм это т.н. морбидные обсессии. И более всего это относится к тем обсессиям из этой категории, которые связаны с мыслями о возможном убийстве других людей, или себя, или о возможном жестоком насилии по отношении к кому-либо, а также с мыслями о сексуальном поведении, противоречащим общественной морали. Последние также связаны с мыслями о насилии.
Мысли о возможном насилии могут включать мысленные образы, а также некие импульсы позывы к действию. Например, у ОКРщика в мозгу могут возникать картины, как он режет, душит, калечит и т.д. своих детей, членов семьи, случайных прохожих, домашних животных, или себя. У них могут внезапно возникать «как бы желания» толкнуть кого-либо под проходящий мимо поезд, или столкнуть человека с балкона, или резко вывернуть руль своей машины и направить ее на тротуар, заполненный людьми. Некоторые боятся обезуметь и наброситься на людей. У одного из моих пациентов были мысли открыть дверь самолета во время полета. Как результат, ОКРщики боятся оставаться наедине с теми людьми, которым они могли бы нанести вред, например, с маленькими детьми, или с пожилыми людьми. Они стараются избегать таких мест, как железнодорожные платформы, улицы с оживленным пешеходным движением, или мест большого скопления людей.
Хотя точное количество людей с такого типа ОКР неизвестно, вероятно их значительно больше, чем многие думают. Из пациентов, впервые пришедших ко мне на прием, примерно одна треть в той, или иной степени страдала от подобных мыслей. Тогда они думали, что они, вероятно, не в своем уме, и что у никого больше таких мыслей быть не может. Обычно мне удавалось убедить их, что эти мысли не имеют никакого реального смысла, и в дальнейшем они все более убеждались в этом, когда начинали посещать группы поддержки и общаться с «товарищами по несчастью», и которые рассказывали о своих, очень похожих, мыслях. Еще одна психологическая ноша, которая давит на ОКРщиков это постоянные сомнения типа «Что я за человек, если ко мне приходят такие мысли? Почему я думаю о таких вещах, если, на самом деле, я не хочу этого? Должно быть, я психопат, или извращенец» Неспособность разрешить эти сомнения приводит к значительному росту тревоги. В былые времена, когда ОКРщик обращался за помощью к психоаналитику, его дезинформировали о том, что его мысли результат подавленного гнева, и что он подсознательно хочет того, о чем думает. Такие слова только приводили к обострению ОКР у этих несчастных. К сожалению, и сейчас еще можно встретить такого рода «лечение» ОКР. Я знаю об одном случае, когда женщина, страдающая от навязчивых мыслей причинить вред своему ребенку, обратилась за помощью к одному психиатру. И этот «специалист» не придумал ничего лучшего, как сообщить в полицию, которая тут же затеяла расследование на предмет, а не забрать ли у несчастной ребенка.
ОКРщику важно понимать, что мысли это только мысли, и они, сами по себе, не вызывают тревоги, а тревога вызывается отношением ОКРщика к этим мыслям. ОКРщику нужно перешагнуть представление «если я подумал о чем-то, значит, в этом есть какой-то смысл». Следует заметить, что люди с такими мыслями не делали ничего насильственного по отношению к кому-либо, и никогда не поступали в соответствии со своими «импульсами-побуждениями». Хотя ОКР и подкидывает странные и пугающие мысли в головы людям, проблема заключается не в самих этих мыслях, а в отношении к этим мыслям со стороны ОКРщика. ОКРщик относится к мыслям, как, возможно, представляющим реальную значимость и выполняет некие защитные действия ритуалы. Вот тут-то и начинаются проблемы. Ритуалы приносят кратковременное облегчение тревоги, но требуют от ОКРщика все больше и больше времени. Если вначале ОКРщик тратил на ритуалы всего несколько минут в день, то со временем это может быть и несколько часов за раз. Инстинкт подсказывает ОКРщику избегать, или убегать от навязчивого страха, и тот считает, что это возможно. К сожалению, все как раз наоборот, и избегание страха только усиливает страх. Вся жизнь несчастного ОКРщика может ориентироваться на то, чтобы не сталкиваться с ситуациями, порождающими навязчивые страхи. На самом деле, от навязчивого страха убежать невозможно. К нему нужно повернуться лицом. ОКРщики обычно не остаются в пугающей ситуации достаточно долго для того, чтобы увидеть, что ничего страшного не происходит, даже если не делать никаких ритуалов. Независимо от типа обсессий, лечение ОКР заключается в том, чтобы ОКРщик понял, что обычная его тактика не работает, и не будет работать, и что надо повернуться лицом к обсессивным страхам, и не надо выполнять ритуалы.
Эти принципы воплощены в методе лечения, известном как «экспозиция и предотвращение ритуалов» (ЭПР). Сама по себе экспозиция довольно прямолинейна. Выполнять ее можно разными путями, можно в кабинете и под наблюдением терапевта, а можно самостоятельно у себя дома. Но во всех случаях не должно быть попыток успокоить себя. Наоборот, нужно провоцировать тревогу, специально говоря себе, что навязчивые мысли реальны, что страхи сбудутся, и ничего сделать с этим нельзя. В идеале, экспозиция должна проводиться в тех условиях, в которых навязчивые мысли появляются. ОКРщику надо сделать списки своих навязчивых страхов и использовать их в ЭПР-тренировках. Типичный листочек может выглядеть примерно так: «Должно быть, я имею эти мысли потому что я, действительно, психопат и, действительно, хочу сделать эти вещи. Может быть, я потеряю над собой контроль и сделаю это. Если я сделаю это, меня посадят с пожизненным сроком. Это будет ужасным для меня и моих близких, Им будет стыдно за меня, а я буду мучаться, вспоминая, что я сделал со своей жертвой, и зная, как я заставляю страдать моих близких. Я не смогу с жить с таким чувством вины, я либо умру в тюрьме, либо убью себя». Листки, подобные этому, составляются с учетом постепенного наращивания интенсивности экспозиции.
В начале лечения мы с пациентом составляем иерархический список обсессивных страхов. ЭПР мы начинаем со страхов, расположенных внизу этого списка, постепенно перебираясь к более сильным. Скорость такого передвижения зависит от пациента. Я никого не заставляю делать что-либо, если он к этому не готов. Пациент тренируется как у себя дома, так и в клинике. В последнем случае, кроме того, пациенту регулярно даются домашние задания по ЭПР. Большинство пациентов проводят от 4 до 12 тренировок в неделю. Обычно один раз в неделю я встречаюсь с пациентом у меня в кабинете, где в течение 45 минут мы анализируем его успехи за предыдущую неделю, и составляем задание на следующую, а также рассматриваем те аспекты его жизни, которые требуют внимания
Тренировки начинаются обычно с более общих вещей, которые провоцируют лишь умеренный уровень тревоги. С течением времени они становятся все более специфичными, и ОКРщик экспонирует себя к все более «страшным» ситуациям. Вот ту-то терапевту и надо проявить свое искусство. Мы идем в туда, куда должны идти, и делаем все, чтобы воссоздать те терапевтические ситуации, которые помогут пациенту противостоять его навязчивым мыслям. Поведенческую терапию нельзя делать так же, как мы готовим кушанья по рецептам из кулинарной книги. Мы начинаем с того, что ОКРщик не тот человек, кто может совершить действия, которые он так боится совершить. Затем, мы идем дальше и допускаем, что, может быть, что-нибудь такое он может сделать. Затем пациент экспонирует себя к предположению, что есть реальная возможность, что он может сделать те ужасные вещи, которые мелькают у него в мыслях. Следующим шагом является экспозиция к тому, что пациент сделает это, и что это может случиться внезапно, без всякого предупреждения. На этой стадии, если пациента особенно мучают сомнения, есть смысл предположить, что он уже совершил «страшное» недавно, или в прошлом. Последовательное прохождение всех этих стадий может занять несколько месяцев, а весь курс тренировки от 6 до 9 месяцев. Более тяжелые случаи ОКР могут потребовать более частых занятий, или более длительного времени. В некоторых, наиболее тяжелых случаях, может потребоваться даже госпитализация, если пациент не сможет выполнять процедуру самостоятельно, но такие случаи исключение.
Одна из хороших методик ЭПР прослушивание, записанных на аудиоустройство, «страшных» вещей. Длительность записи несколько минут, и слушать их надо несколько раз в день. Другие методы могут включать: чтение книг, или газетно-журнальных статей, провоцирующих навязчивые мысли, написание коротких эссе на тему того, что навязчивые мысли могут отражать некие скрытые желания., посещение вэб-сайтов, посвященных насильственным, или сексуальным преступлениям, запись страшных, или провоцирующих мыслей на бумагу, и затем перечитывание этого, или специальный поиск таких ситуаций в реальной жизни, которые провоцируют обсессии. Относительно последнего из перечисленных методов, полезно бывает доработать ситуацию, чтобы экспозиция проходила в реалистическом ключе. Например, у меня был один пациент молодой человек, который боялся зарезать своего отца. Мы разработали такое упражнение: вечером этот пациент садится рядом со своим отцом, и они оба смотрят телевизор. В руках молодой человек держит большой кухонный нож, и время от времени его отец поворачивается к нему и совершенно серьезно говорит: «Пожалуйста, не убивай меня».
Важный фактор успешного лечения всячески пресекать избегающего и уклоняющегося типа поведения. Возможно, самое важное задание, которое я давал своим пациентам, - рассматривать каждую навязчивую мысль, как если бы она уже осуществилась, вместо того, чтобы спорить с ней, или анализировать ее. А возможностей выполнять это задание больше, чем любое другое.
Когда я в первый раз рассказываю своим пациентам о ЭПР, они обычно спрашивают, а не станет ли от такого лечения хуже. Я отвечаю на это, что может стать хуже, в начале, по крайней мере. Оказавшись рядом со своим страхом и оставаясь в таком положении, вы, естественно, почувствуете усиление тревоги, но постепенно вы научитесь и переносить ее. Я люблю задавать своим пациентам вопрос: «Можете ли вы одновременно скучать и бояться?» Конечная цель полное погружение, так чтобы экспозиция встречалась в разных местах по много раз на дню. Чем более полное оно будет, чем скорее вы будете поворачиваться к своим страхам, тем скорее они начнут тускнеть. Это конечно не так просто, как это звучит, особенно, если мы имеем дело с обсессиями насильственного характера. Очевидно, важным фактором успеха терапии является доверие со стороны пациента по отношению к своему терапевту. Когда мы доходим до вершины иерархической лестницы страхов, составленной пациентом, уже мало что может вызывать у него тревогу. Он может думать о самых «страшных» вещах и не чувствовать при этом необходимости как-то реагировать на эти мысли.
Ниже приведены примеры типичных заданий моим пациентам. Естественно, этот список не может претендовать на полноту охвата, это лишь примеры. Порядок, в котором представлены эти примеры, также не является порядком их выполнения. ОКРщик не должен начинать выполнять задание, если он к этому не готов.
Навязчивые мысли сбить пешехода своей машиной:
Читать статьи о ДТП, в которых водитель сбивал пешехода и скрывался с места аварии
Специально ездить по улицам с оживленным пешеходным движением
Специально ездить в темное время суток по не недостаточно освещенным дорогам
Обсессии зарезать кого-либо:
Во время еды показывать в чью-либо сторону, или делать другие жесты в сторону человека, держа в руке колюще-режущие кухонные принадлежности
Сидеть рядом со своими домашними, держа в руке нож
Навязчивый страх ударить человека:
Идти по наполненной людьми улице, не уклоняясь, чтобы не зацепить кого-нибудь
Энергично хлопать людей по спине
Энергично жестикулировать, стоя близко от другого человека
Смотреть фильмы со сценами, где бьют людей
Обсессии о развратных действиях по отношению к детям:
Читать материалы о такого рода преступлениях
В людных местах стараться специально держаться поближе к детям
Если у вас маленькие дети, чаще берите их на руки, сажайте на колени, старайтесь чаще их обнимать
Обсессивные страхи нанести вред своему ребенку:
Читать статьи о насилии по отношению к детям
Взять ребенка на руки, подойти к открытому окну и постоять там
Читать статьи о родителях, которые убили, или сильно избили своих детей
Страх ударить себя ножом
Напишите «сочинение» о том, как вы потеряете над собой контроль и что-то с собой сделаете
Взять в руки нож и просто посидеть с ним в руке какое-то время
Взять в руки нож, или другой острый предмет и поднесите его к себе, как будто хотите воткнуть его в себя
Страх потерять над собой контроль, находясь среди людей, и нанести кому-либо вред
Гуляя по улицам, носите в кармане нож
То же самое, но в это же время прослушивайте плеер с записью, говорящей вам о том, что вы потеряете над собой контроль
Встаньте позади людей, стоящих на краю платформы
Читайте статьи о людях, которые потеряли над собой контроль на публике
Я говорю своим пациентам, что, выполняя ЭПР с чьим-либо участием, или даже просто рассказывая об этом другому человеку, они могут встретить непонимание, и даже резко негативную реакцию. К сожалению, даже среди психотерапевтов можно встретить людей, не разбирающихся в КПТ, не говоря уже о неспециалистах. Как-то один психиатр, рассказывая мне об одном моем пациенте, и о том задании, которое я ему дал, довольно эмоционально высказал, что такое задание кажется ему крайне экстремальным и чересчур рискованным, и что он вообще имеет очень серьезные сомнения по поводу такой терапии. Не стоит и говорить, что такое поведение психиатра подорвало мотивацию моего пациента, и мне пришлось затратить дополнительные усилия, чтобы вернуть его к ЭПР-работе.
В заключение я хочу сформулировать несколько простых правил, которые могут быть полезны ОКРщику:
1. Ожидайте, что навязчивая мысль может возникнуть совершенно неожиданно, в любое время и в любом месте.
2. Никогда не ищите самоуспокоения. Вместо этого, говорите себе, что «самое страшное» случится, или уже случилось
3. Всегда соглашайтесь с навязчивыми мыслями, никогда не спорьте с ними и не анализируйте их.
4. Если вы не удержались и стали выполнять ритуал, вы всегда можете отказаться от его выполнения.
5. Помните, что ответственность за ваше состояние лежит только на вас. Рассчитывайте только на себя.
6. Если у вас есть выбор, всегда идите навстречу тревоге, и никогда не избегайте ее.
Существует и довольно распространен миф, что обсессии, связанные с насилием, труднее поддаются лечению. Это абсолютно неверно. Независимо от того, что вы сейчас испытываете, вы можете добиться успеха в лечении, если будет применена правильная техника, если вы примете, что нельзя продолжать жить как раньше, и вы будете готовы делать все, что необходимо для достижения контроля над ОКР и над своей жизнью.
Вы можете звонить мне по телефону 631-351-1729, или писать по электронной почте penzel@attglobal.net
Искренне ваш,
Ф. Пензел
|
